โรคคอตีบ (Diphtheria)
โรคคอตีบเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Corynebacterium diphtheriae (C. diphtheriae) ซึ่งมีคุณสมบัติและลักษณะคือ มีรูปทรงแท่ง(Bacilli) คล้ายกระบอง(Clup shaped) มีขนาด 0.5-1.0 x 2.6 ไมโครเมตร เรียงตัวเดี่ยว คู่ คล้ายอักษร V, L, W หรือเอียงทำมุมกันคล้ายอักษรจีน ไม่มีสปอร์ และการย้อมแกรมสเตรนติดสีแกรมบวกไม่สม่ำเสมอ ในเซลล์มี Metachromatic granules (Granule เห็นชัดเมื่อย้อม Methylene blue)
การเจริญเติบโตของเชื้อ เชื้อนี้จัดเป็นพวก aerobic หรือ facultatively anaerobic เจริญได้ดีที่ 37oC เจริญได้ไม่ดีบนอาหารเลี้ยงเชื้อธรรมดา แต่เจริญได้ดีบนอาหารที่มีเลือดหรือซีรั่มผสมอยู่ เช่น
Loeffler serum slant (enrichment medium)เพาะเลี้ยง 18-24 ชั่วโมง 37oCโคโลนีมีขนาดเล็ก สีเทา ขาว ขอบไม่เรียบ
Tellurite Blood Agar (Selective-Differential medium) อาหารเลือดผสม potassium tellurite (tellurite ลดจำนวน normal flora ถูกดูดซึมเข้าไปในตัวเชื้อ จะถูก reduce เป็นโลหะ tellurium สีเทาดำและตกตะกอนใน cytoplasm)
เป็นเชื้อพวกFacucaltive bacteria การเลี้ยงเชื้อเลี้ยงบนselective mediaคือ Tellurite blood agar มีลักษณะโคโลนีสีดำ(เนื่องจากมีTellurium) เจริญได้ที่อุณหภูมิ 15 – 40 องศาเซลเซียส ดีที่สุดที่ 37 องศาเซลเซียส เชื้อนี้ มีทั้งสายพันธุ์ที่เป็นpathogen และnon pathogen พิษที่ถูกขับออกมามักจะไปที่กล้ามเนื้อหัวใจและปลายประสาท ทำให้เกิดการอักเสบ ซึ่งถ้าเป็นรุนแรงจะทำให้ถึงตาย
Scientific Classification
Kingdom : Bacteria
Phylum : Actinobacteria
Order : Actinomycetale
C. diphtheriae : 3 biotypes แบ่งตามลักษณะรูปร่าง ขนาด และสีของโคโลนีGenus : Corynebacterium
Species : Corynebacterium Diphtheriae
Species : Corynebacterium Diphtheriae
-biotype gravis สีเทาถึงสีดำ ขนาดใหญ่ แบน มีลาย ไม่เรียบ
-biotype mitis สีดำขนาดปานกลาง กลม เรียบและนูน
-biotype Intermedius สีเทา เล็กมาก แบน อาจเรียบหรือขรุขระ
ปัจจัยการเกิดโรค
1.ปัจจัยที่ช่วยในการบุกรุกคือส่วนประกอบต่างๆของเชื้อ ได้แก่ K-antigen Glycolipid cord factor Enzyme
2.Exotoxin คือสารพิษที่เชื้อปล่อยออกมา ได้แก่ Diphtheria toxin ซึ่งควบคุมโดยtox gene จาก bacteriophage เช่น Lysogenic bacteria ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งการสังเคราะห์โปรตีนของเซลล์
การก่อโรค
โรคคอตีบ เป็นโรคติดต่อที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน ซึ่งมักเกิดรุนแรงมากในเด็ก (พวกที่ไม่ได้ฉีดวัคซีน) ในขณะที่โรคระบาด จะผ่านเข้าสู่ร่างกายทางระบบทางเดินหายใจส่วนบน แล้วเกิดการติดเชื้อเฉพาะแห่งขึ้นที่ชั้นผิวของเยื่อบุ เชื้อจะเจริญและแบ่งตัวที่ Mucous แล้วปล่อย Endotoxin ออกมา ทำให้เกิดการอักเสบและมี Exudate เกิด Necrosis ที่บริเวณ Mucosal Cell ผู้ป่วยจะมีอาการคล้ายเป็นหวัด เจ็บคอมีไข้ขึ้นสูงมากในเด็ก และหายใจขัด และเกิดการทำลายที่ชั้นepitheliumของลำคอและบริเวณใกล้เคียงได้อย่างรวดเร็ว เนื้อเยื่อผิวที่ตายแล้วกลายเป็นPseudomembrane สีเทา แผ่คลุมทับบริเวณทอนซิล ช่องคอและอาจขยายไปยังเพดานแข็งส่วนหน้าและแผ่ดานอ่อนส่วนหลังNasopharynx ลงไปยังกล่องเสียงและหลอดลมซึ่ง จะไปอุดตันบริเวณทางเดินลมหายใจได้
อาการและอาการแสดง
หลังระยะฟักตัวจะเริ่มมีอาการไข้ต่ำๆ มีอาการคล้ายหวัดในระยะแรก มีอาการไอเสียงก้อง เจ็บคอ เบื่ออาหาร ในเด็กโตอาจจะบ่นเจ็บคอคล้ายกับคออักเสบ บางรายอาจจะพบต่อมน้ำเหลืองที่คอโตด้วย เมื่อตรวจดูในคอพบแผ่นเยื่อสีขาวปนเทาติดแน่นอยู่บริเวณทอนซิล และบริเวณลิ้นไก่ แผ่นเยื่อนี้เกิดจากพิษที่ออกมาทำให้มีการทำลายเนื้อเยื่อ และทำให้มีการตายของเนื้อเยื่อทับซ้อนกันเกิดเป็นแผ่นเยื่อ (membrane) ติดแน่นกับเยื่อบุในลำคอ
ระบาดวิทยา โรคติดต่อชนิดนี้ เชื้อจะพบอยู่ในคนเท่านั้นโดยจะพบอยู่ในจมูกหรือลำคอของผู้ป่วยหรือผู้ติดเชื้อ โดยไม่มีอาการ (carrier) ติดต่อได้โดยการได้รับเชื้อโดยจากการไอ จาม หรือพูดคุยกันในระยะใกล้ชิด เชื้อจะเข้าสู่ผู้สัมผัสทางปากหรือทางการหายใจ ส่วนใหญ่จะพบผู้ป่วยโรคคอตีบในชุมชนแออัด ส่วนใหญ่จะพบในเด็กอายุระหว่าง 1-6 ปี
ระยะฟักตัวของโรคอยู่ระหว่าง 2-5 วัน อาจจะนานกว่านี้ได้ เชื้อจะอยู่ในลำคอของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาได้ประมาณ 2สัปดาห์ แต่บางครั้งอาจนานถึงหลายเดือนได้ ผู้ที่ได้รับการรักษาเต็มที่เชื้อจะหมดไป ภายใน 1 สัปดาห์
การวินิจฉัยโรค อาศัยอาการทางคลินิก มีไอเสียงก้อง เจ็บคอ ตรวจพบแผ่นเยื่อในลำคอ บริเวณทอนซิลและลิ้นไก่ มีอาการของทางเดินหายใจตีบตัน การวินิจฉัยที่แน่นอนคือการเพาะเชื้อ C. diphtheriae โดยใช้ throat swab, nasopharyngeal swab, pseudomembrane เชื้อบริเวณแผ่นเยื่อหรือใต้แผ่นเยื่อ หรือจากแผ่นเยื่อที่หลุดออกมา จากนั้นนำไป Smear ย้อมสี ดูการติดสีและการเรียงตัว เพาะเลี้ยงบนอาหาร Blood agar, Blood Tellurite Agar ทดสอบคุณสมบัติของเชื้อทางชีวเคมี และvirulence test
การทำ Virulence Test
นำเชื้อ Corynebacterium Diphtheriae ที่แยกได้มาทดสอบว่าเชื้อสร้างสร้าง Toxin หรือไม่โดยอาจทดสอบในสัตว์ทดลอง(In Vivo)หรือทดสอบในห้องปฏิบัติการ(In Vitro) หรือทำ Tissue Culture Testโดยใช้หนูตะเภา 2 ตัว ขนาดเท่ากันโดยให้หนึ่งตัวเป็น Control โดยฉีดDiphtheria Antitoxin 1,000 ยูนิต เข้าช่องท้องไว้ก่อนแล้ว 1-2 ชั่วโมงนำเชื้อบริสุทธิ์มาผสมกับ Broth ที่ปราศจากเชื้อ 12-20 Ml. โกนขนที่บริเวณท้องของหนูทั้งสองตัว เช็ดด้วยแอลกอฮอลล์ แล้วจึงนำ Brothของเชื้อที่เตรียมได้มาฉีดเข้าหนูทั้งสอง ถ้าเชื้อที่ทดสอบเป็น Virulence Strain หนูที่ไม่ได้ Immunize มาก่อนด้วย Antitoxin จะเห็นการอักเสบ
เฉพาะที่ รอบๆรอยที่ฉีด ซึ่งการอักเสบนี้จะหายไปภายในเวลา 3-4 วัน ส่วนหนูที่ถูก Immunize ไว้ก่อนแล้ว จะไม่มีรอยใดปรากฏให้เห็น
การทำ Virulence Test ในห้องปฏิบัติการ
ผสมซีรั่มของม้าหรือกระต่ายลงในอาหาร Elek Medium ทิ้งไว้ให้วุ้นแข็งนำกระดาษกรอง Whatman ที่ปราศจากเชื้อมาจุ่มในDiphtheriaAntitoxin พอหมาดๆวางบนผิวหน้าตรงกลางจาน จากนั้นเอาเชื้อที่ต้องการทดสอบมาลากให้ตั้งฉากกัแผ่นกระดาษกรอง และมีสายพันธุ์ของ Control ที่ให้ผลบวก (Toxigenic Strain) และผลลบ (Non Toxigenic Strain) ทดสอบควบได้วย เพาะไว้ที่ 37 องศาเซลเซียส24-48 ชั่วโมง เชื้อที่ผลิต Toxin จะให้ผลบวกโดยจะพบว่าทั้ง Toxin และAntitoxin จะซึมเข้าพบกัน ซึ่งจะทำให้เห็นเป็นตะกอนสีขาวเส้นบางๆในแนว 45 องศา ระหว่างกระดาษและรอยลากเชื้อ
การทำ Tissue Culture Test เป็นวิธีการทดสอบ Toxigenicity ของเชื้อ Corynebacterium
Diphtheriae อีกวิธีหนึ่ง โดยการนำเอาเชื้อแบคทีเรียที่จะทดสอบ ผสมเข้ากับ Agar ที่นำมาลาดทับไปบน Cell Culture Monolayer ถ้าเชื้อผลิต Toxin ได้ จะแผ่กระจายเข้าไปในเซลล์ที่อยู่ข้างใต้ แล้วสามารถทำลายเซลล์ต่างๆได้
Schick test การทดสอบ มีภูมิคุ้มกันโรคคอตีบหรือไม่ โดยใช้ มีหลักการ คือ เมื่อฉีด toxin เข้าผิวหนังคนที่ไม่มีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อแล้วจะเกิดอักเสบบวม แต่บุคคลที่มี antitoxin ในเลือดปริมาณพอจะป้องกันไม่ให้เกิดปฏิกิริยาที่ผิวหนังไม่บวมแดง
การรักษา 1. การใช้แอนติทอกซิน ต่อเชื้อก่อโรคคอตีบ เช่น Diphtheria Antitoxin(DAT) ซึ่งสามารถป้องกันทอกซินเข้าสู่เนื้อเยื่อต่างๆ
2. การใช้ยาปฏิชีวนะ เช่น Penicillin, Chloramphenicol, Erythromycin, Tetracyclines
การป้องกัน โดยการฉีดวัคซีนป้องกัน (Diphtheria and Tetanus and Pertussis : DTP) โดยการให้วัคซีนป้องกันคอตีบ 5 ครั้ง เมื่ออายุ 2, 4, 6 และ 18 เดือน และกระตุ้นอีกครั้งหนึ่งเมื่ออายุ 4 ปี
